Es gibt zwei Arten der Prüfung:
1) Auffälligkeitsprüfung
2) Einzelfallprüfung
Bei Feststellung einer Unwirtschaftlichkeit drohen Sanktionen wie z.B. ein Regress.
Auffälligkeitsprüfung
Auffälligkeitsprüfung bedeutet eine statistische Prüfung nach
* Richtgrößen
* Durchschnittswerten
* Wirkstoffen
Bei der Überschreitung der Prüfgrenze wird automatisch eine Prüfung ausgelöst.
Jede regionale Kassenärztliche Vereinigung vereinbart mit den regionalen Verbänden der Gesetzlichen Krankenkassen eine Methode, bei der nach festgelegten statistischen Auffälligkeitskriterien die Verordnungen überprüft werden. Dabei werden alle Verordnungen eines Arztes in Abhängigkeit von der gewählten Methodik mit dem Verordnungsverhalten des Fachgruppendurchschnitts verglichen.
Prüfungsvereinbarung Bayern:
Die Überprüfung der von den bayerischen Vertragsärzten getätigten Verordnungen regelt eine zwischen der KVB und den Landesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen in Bayern getroffene Prüfungsvereinbarung. Weitere Informationen finden Sie hier (externer Link).
Einzelfallprüfung
Eine Einzelfallprüfung erfolgt auf Antrag einer Gesetzlichen Krankenkasse. Die gesetzliche Grundlage ist der § 106 SGB V (externer Link). Im Rahmen einer Einzelfallprüfung wird eine konkrete Verordnung eines Arztes geprüft, d.h. es wird die Wirtschaftlichkeit und der indikationsgerechte Einsatz eines Arzneimittels überprüft. Im Rahmen der Prüfung erfolgt auch die Überprüfung auf eine korrekte Dokumentation der Diagnose (Stichwort „ICD-10-Code“).
Liegt der mögliche Schaden über der Bagatellgrenze von 30 € pro Arzt in einem Quartal (Stand: 2/22), informiert die Prüfungsstelle die Praxis über die Einleitung des Prüfverfahrens, schildert den Sachverhalt und bittet um Stellungnahme. In dieser soll der Arzt die medizinischen Gründe für die Verordnung darlegen, aus der sich dann die Wirtschaftlichkeit der Verordnung ableitet.
Werden von der Krankenkasse mehrere Verordnungen eines Patienten mit Kosten unterhalb der Bagatellgrenze beanstandet, können die Kosten der einzelnen Verordnungen addiert werden, sodass die Gesamtsumme des möglichen Schadens über der Bagatellgrenze liegt und somit eine Prüfung möglich wird.
Es empfiehlt sich, die Argumentation durch entsprechende Dokumentationen aus der Patientenakte zu belegen. Auf dieser Grundlage ergeht der Prüfbescheid mit dem Ergebnis ,,keine Maßnahme“, ,,Beratung“ oder „Regress“.
Wie bei jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung gibt es über den Widerspruch hinaus den Instanzenweg über den Beschwerdeausschuss und dann das Sozialgericht.
Wird kein Widerspruch erklärt bzw. wird keine Klage erhoben, wird ein Bescheid rechtskräftig und ein Regress kann vollzogen werden.
Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist seit dem Jahr 2019 geregelt, dass bei Regressen nicht mehr der volle Betrag der Kosten für die als unwirtschaftlich angesehene Verordnung zu erstatten ist, sondern der Differenzbetrag zwischen der tatsächlich verordneten und der als wirtschaftlich anzusehenden Verordnungsalternative. Ohne eine Stellungnahme der Praxis setzt die Prüfungsstelle allerdings in der Regel den vollen Betrag als Regress fest.
Beispiele für Prüfgegenstände:
- Verstöße gegen die Arzneimittel-Richtlinien des G-BA wie z.B. Verordnungen von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten bei Bagatellerkrankungen, bestimmte Fixkombinationen oder generell von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossenen Arzneimitteln.
- Verordnung in nicht zugelassenen Indikationen („Off-Label-Use“)
- Verordnung unwirtschaftlicher Mengen
- Verordnung fiktiv zugelassener Arzneimittel
- Verstoß gegen den regulären Bezugsweg bei Verordnungen von Sprechstundenbedarf